Il 60% delle amputazioni non traumatiche mondiali riguarda un diabetico. Nell’85% delle amputazioni nel diabetico la causa scatenante è stata una ulcerazione aggravatasi nel tempo. Grazie ai progressi nella cura della patologia il numero delle amputazioni di gamba (al di sopra della caviglia) sono diminuite mentre il numero delle amputazioni minori (a carico del piede) sono aumentate. Un’amputazione minore è l’amputazione di una parte del piede che consenta tuttavia un appoggio bipodalico. In parole povere è una amputazione che consente di andare in bagno di notte camminando sulle proprie gambe senza dover ricorrere a un ausilio (protesi, stampella, carrozzella).

Il rifiuto all’amputazione minore è una causa di amputazione maggiore e ovviamente l’amputazione minore è un modo di impedire l’amputazione maggiore in presenza di gangrena.

Perché un’amputazione minore ?

• Perché l’infezione mette a rischio l’arto e/o la vita del paziente
• Perché il tessuto non è più vitale e non si può sostituire con un altro tessuto
• Perché l’infezione non è eradicabile “conservativamente” (solo antibiotici)
• Perché esistono deformità incorreggibili che causano continue recidive d’ulcera

Tutte queste sono situazioni che, se curate senza chirurgia, possono condurre all’amputazione maggiore quando la patologia progredisce o subentra una complicazione. Considerato la conservazione dell’appoggio bipodalico con amputazioni minori il salvataggio d’arto, va però valutato il come e il quando.

Obiettivo: la leva lunga Non vi sono dubbi che la prevenzione dell’ amputazione maggiore è l’obiettivo principale della cura di una lesione del piede diabetico. Tuttavia anche la conservazione di una leva la più lunga possibile è un obiettivo importante quando si eseguono amputazioni di una parte del piede: è intuitivo come la protesizzazione sia tanto più efficace quanto più si disponga di una leva residua lunga.

L’obiettivo di conservare la parte più ampia possibile del piede spinge a effettuare amputazioni molto vicine al limite della zona infetta/gangrenosa su tessuti che sono comunque sofferenti. Il rischio in questo caso è di dover effettuare un secondo intervento chirurgico più arretrato per fallimento del primo o di prolungare il tempo di guarigione. Tutto questo va valutato col paziente tenendo conto indubbiamente delle condizioni generali del paziente. Un secondo fattore anche se meno importante rispetto al rischio chirurgico dovrà essere la valutazione di interventi che garantiscono una lunga leva residua pagando un prezzo in termini o di lunghezza del tempo di guarigione o di molteplici interventi.

Innanzitutto l’obiettivo di una leva lunga dipenderà dal livello di amputazione necessario: la gangrena di una falange porrà certamente meno scrupoli per un eventuale arretramento rispetto a una Lisfranc.

Si ringrazia il Dott. Giacomo Clerici ed Ezio Faglia per il gentile contributo (www.ilpiedediabetico.it).

Le amputazioni minori possono essere riassunte in:

FALANGI

DITA

RAGGIO

• Mediale
• Centrale
• Laterale

TRANSMETARSALE

• Distale
• Prossimale

LISFRANC

CHOPART

SYME

L’approccio ortesico nel post amputazione o in caso di alta deformità del piede non è semplice, importantissima è la figura del tecnico ortopedico / operatore sanitario abilitato, che dovrà essere in grado di effettuare una opportuna valutazione a seconda della stratificazione del rischio. Le linee guida internazionali parlano chiaro: il paziente Diabetico con pregressa amputazione o con grossa deformità è ad alto rischio di lesione o recidiva ulcerativa. Non solo, il cambiamento della strategia deambulatoria può portare a rischi di lesione. Perciò è importante l’adozione di protocolli ortesici ben precisi che comprendano l’utilizzo speciali plantari su misura multistrato e l’uso di calzature specifiche di prevenzione secondaria.

Optima Molliter prevede un programma completo di gestione delle amputazioni e della deformità. Qualora la calzatura di serie non sia in grado di gestire la deformità o la pregressa amputazione, è importante ricorrere alle calzature su misura che abbiano comunque le caratteristiche della suola rigida rocker, dei forti bilaterali semirigidi sempre coadiuvate da una speciale ortesi plantare.