Algoritmo : Fase Prevenzione

Il piede è un organo complesso che esplicita la Sua funzione fornendo le informazioni al cervello sotto forma di sensazioni e ricevendo da questo ordini motori.

Si parla di piede diabetico quando la neuropatia diabetica e/o l’arteriopatia degli arti inferiori compromettono la funzione o la struttura del piede.

I due quadri, definiti anche come piede neuropatico o piede ischemico, sono profondamente diversi tra loro: tuttavia nella gran parte dei soggetti soprattutto di età avanzata, coesiste sia la neuropatia che la vasculopatia, e si parla quindi di piede neuroischemico.

Una complicazione grave di un piede diabetico che abbia un’ulcera aperta è l’infezione, che è spesso la vera causa che porta all’amputazione.

L’arteriopatia ostruttiva periferica (AOP) è causata da placche di lipidi e altre sostanze che restringono il lume del vaso. Nei diabetici sono colpite ambedue le gambe e soprattutto le arterie sotto il ginocchio. Le arterie sono molto spesso calcifiche, prevalgono la chiusura totale del vaso (occlusione) rispetto alla chiusura parziale (stenosi), le stenosi sono spesso multiple nella stessa arteria. 

Nel diabetico una caratteristica tipica è la mancanza, a causa della contemporanea presenza di neuropatia, del sintomo più precoce dell’arteriopatia periferica: la “claudicatio”. 

La claudicatio è il dolore che insorge al polpaccio dopo un certo numero di passi. Questo dolore dipende dal fatto che le arterie della gamba ricevono meno sangue del necessario per lo sforzo del cammino perché ostruite. Il numero di passi che si possono fare prima che intervenga il dolore dipende dalla gravità della artereopatia e possono essere molti o pochissimi.

Anche per questo motivo, ma non solo, la diagnosi di arteriopatia periferica nei diabetici non è facile col rischio che il suo primo segno sia un’ulcera che non guarisce o nei casi più gravi una gangrena. Noi ricorriamo a più metodi diagnostici usati in contemporanea.

Innanzitutto deve essere valutata la presenza dei polsi periferici. L’assenza del polso tibiale posteriore o pedidio impone il passaggio a metodi diagnostici più sofisticati. Un metodo semplice è la determinazione della pressione a livello del malleolo: oggi esistono strumenti Doppler portatili molto pratici che facilitano l’uso di questo metodo. Se il rapporto tra la pressione alla caviglia e la pressione al braccio è inferiore a 0.9, è molto probabile che esista una arteriopatia periferica tanto più grave quanto più è basso il rapporto. In questo caso è necessario eseguire un ecodoppler che evidenzia la sede di stenosi o occlusioni. Il parametro forse più importante è l’ossimetria transcutanea, che valuta la quantità di ossigeno che arriva al piede.

In base al risultato di tutti questi esami viene presa la decisione di effettuare o meno una arteriografia. L’arteriografia è indispensabile per decidere se è fattibile l’unica terapia veramente efficace: la rivascolarizzazione, con angioplastica o con by-pass.

Il punto critico è l’indicazione precisa alla rivascolarizzazione: vi può essere infatti un eccesso di indicazione ma soprattutto a una sottovalutazione di indicazione. Nella nostra pratica le indicazioni sono molto precise: in caso di claudicatio con buon intervallo libero di marcia, sicuramente se superiore ai 200 metri, preferiamo curare il paziente dando indicazione ad aumentare l’esercizio fisico, a smettere di fumare, a utillizzare farmaci antiaggreganti e antidislipidemici.

Se invece sono presenti:

  • dolore a riposo o claudicatio < 50 mt
  • ulcera o gangrena che necessitano un intervento chirurgico diamo indicazione alla rivascolarizzazione, e cominciamo con l’angioplastica che viene effettuata quando possibile nello stesso momento dell’arteriografia.

L’angioplastica è del tutto simile concettualmente all’angioplastica cardiaca: si studia con l’arteriografia la esatta posizione delle stenosi e delle occlusioni e si esegue la dilatazione con palloncino delle placche ostruenti. Questa procedura che non richiede anestesia generale, non è dolorosa, è molto efficace sul dolore e sulla possibilità di guarire l’ulcera o di permettere la guarigione della ferita, se è necessario con un intervento chirurgico. Le complicazioni sono poco frequenti ma tuttavia esistono e devono essere spiegate al paziente. Se l’angioplastica non è possibile si valuta la possibilità di un by-pass chirurgico, molto efficace ma che necessita di una attenta valutazione del rischio operatorio. L’importante quando ci si trova di fronte a una ulcera del piede è non sottovalutare la presenza di arteriopatia: il rischio è di eseguire interventi chirurgici che, se presente una arteriopatia periferica non diagnosticata e non rivascolarizzata, producono ulteriori interventi fino ad arrivare alla necessità di amputazioni della gamba.

Si ringraziano i Dott. Clerici Giacomo (www.giacomoclerici.it) ed Ezio Faglia per il gentile contributo nella spiegazione dell’argomento.

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