Algoritmo : Fase Prevenzione

Il piede è un organo complesso che esplicita la Sua funzione fornendo le informazioni al cervello sotto forma di sensazioni e ricevendo da questo ordini motori. Si parla di piede diabetico quando la neuropatia diabetica e/o l’arteriopatia degli arti inferiori compromettono la funzione o la struttura del piede. I due quadri, definiti anche come piede neuropatico o piede ischemico, sono profondamente diversi tra loro: tuttavia nella gran parte dei soggetti soprattutto di età avanzata, coesiste sia la neuropatia che la vasculopatia, e si parla quindi di piede neuroischemico.

Una complicazione grave di un piede diabetico che abbia un’ulcera aperta è l’infezione, che è spesso la vera causa che porta all’amputazione.

Le informazioni sensitive ci avvertono delle asperità del terreno, della temperatura dell’ambiente, della pressione che viene esercitata sul piede, di qualcosa che fa male al piede. La deambulazione è la conseguenza di ordini provenienti dal cervello ed è ottenuta dall’equilibrio con cui i muscoli del piede, in sinergia con tutti i muscoli dell’arto inferiore, si contraggono o si rilasciano in funzione della necessità del passo o della postura. La conservazione della temperatura, della idratazione cutanea avviene tramite fibre nervose che non dipendono dalla volontà ma che lavorano autonomamente, indipendentemente dalla volontà.

La neuropatia diabetica colpisce sia i nervi sensitivi (neuropatia sensitiva) sia i nervi motori (neuropatia motoria) sia i nervi vegetativi (neuropatia autonomica).

Il piede neuropatico è un piede in cui la neuropatia diabetica ha modificato l’equilibrio muscolare, la percezione degli stimoli, l’autoregolazione vegetativa.

La Neuropatia sensitiva

Colpisce gli organi di senso del piede e le fibre nervose che inviano le sensazioni al cervello. La conseguenza più grave è la diminuzione della soglia al dolore fino alla completa insensibilità. La mancanza di dolore può sembrare a prima vista un vantaggio, ma è invece una sciagura perché il dolore è un sintomo che ci avverte che c’è qualcosa che ci sta facendo del male. È il dolore che ci avverte che una scarpa è stretta ed è il dolore che ci spingerà a toglierla, è il dolore che ci dice se è entrato un sassolino nella calzatura. Se manca il dolore, continueremo ad indossare la scarpa e quando la toglieremo troveremo un’ulcera là dove la scarpa ha stretto troppo. La neuropatia sensitiva è quindi una patologia che consente a che un trauma giunga fino al punto di instaurare una lesione. Oggi esistono metodi diagnostici semplici e innocui che possono rivelare precocemente la presenza di neuropatia sensitiva (figura 2). La sensibilità tattile viene valutata con un filo di nylon di un diametro predeterminato (monofilamento di Semmes-Weinstein), che viene premuto sul piede.

Se il soggetto non avverte che il filamento viene appoggiato sul piede, questo indica che ha perso la sensibilità tattile. Il diapason e il biotesiometro appoggiati sul piede trasmettono una vibrazione di intensità variabile. Se il soggetto non avverte la vibrazione o la avverte solo a una soglia elevata (superiore a 25 v) ha un deficit di sensibilità vibratoria. Se manca la sensibilità tattile e vibratoria, possiamo essere sicuri che anche la sensibilità dolorifica sarà assente: questo identifica questo soggetto come ad alto rischio di ulcerazione del piede.

La Neuropatia motoria

Colpisce le fibre nervose che innervano i muscoli del piede, che reagiranno in modo disordinato agli stimoli provenienti dal cervello. Ne deriva uno squilibrio tra muscoli estensori e flessori delle dita che provoca dita in griffe, prominenza delle teste metatarsali, appiattimento della volta plantare o accentuato cavismo del piede. Tutto questo porta ad una deformazione della pianta del piede che vede ridotta la superficie di appoggio.

La riduzione della superficie di appoggio porta un eccesso di carico nel punto prominente. L’organismo tenta di difendersi da questo eccesso di carico irrobustendo lo strato corneo della pianta: è questi il quadro tipico delle callosità della pianta del piede, definita con termine scientifico “ipercheratosi”. L’ipercheratosi è un tentativo del piede di difendersi dall’eccesso di carico, ma è una difesa labile nel tempo: se non si provvede a eliminare o almeno a ridurre la pressione nel punto ipercheratosico, a lungo andare si formerà un ematoma da schiacciamento e, perdurando l’ipercarico, inevitabilmente una ulcera.

La neuropatia autonomica

L’impatto della neuropatia autonomica è molto meno conosciuto e probabilmente meno rilevante rispetto all’impatto devastante della neuropatia sensitiva e motoria. La conseguenza più immediatamente visibile della neuropatia autonomica è la secchezza del piede, dovuta al mal funzionamento delle fibre nervose che regolano la produzione delle ghiandole secretorie del piede. La secchezza provoca fissazioni che sono un facile ingresso per i germi.

Si ringraziano i Dott. Clerici Giacomo (www.giacomoclerici.it) ed Ezio Faglia per il gentile contributo nella spiegazione dell’argomento.

La Calzatura e le ortesi

In caso di neuropatia, assume un ruolo importantissimo l’uso di calzature specifiche ed ortesi plantari.

Ricordiamo che il meccanismo di azione dell’insorgenza di una lesione diabetica neuropatica è direttamente proporzionale al tempo che una pressione esercita su una superficie plantare del piede: lesione = pressione per tempo diviso superficie. Le linee guida internazionali suggeriscono che il paziente diabetico neuropatico, al fine di evitare il rischio di lesione dovrebbe utilizzare calzature specifiche, con caratteristiche di Leggerezza, limitazione delle cuciture interne, qualità dei materiali. Il design di queste scarpe deve rispettare l’anatomia del piede, quindi non devono essere né troppo larghe né troppo strette. Requisito importantissimo è che il volume interno deve essere predisposto per il piede e per l’inserimento di un plantare su calco che sia in grado di redistribuire i carichi pressori. È importante che l’uso di queste calzature e dei plantari sia fatto durante l’attività giornaliera ma anche a casa.

L’ortesi plantare deve essere confezionata su misura dall’operatore sanitario abilitato e controllata possibilmente con sistemi di valutazione strumentale prima della consegna.

 

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