Algoritmo: Fase Acuta

LESIONE CHIRURGICA, LESIONE DA DECUBITO

La Chirurgia del piede può essere necessaria in caso di:

  • - Trauma
  • - Deformità
  • - Profilassi
  • - Infezione

Essendo il piede il protagonista del nostro apparato locomotore, l’approccio chirurgico dovrà sempre tenere in considerazione la biomeccanica e cioè l’applicazione delle leggi meccaniche e fisiche. Il miglioramento della funzionalità del piede e della caviglia o la Sua riabilitazione dopo un trauma hanno l’obiettivo di ristabilire l’equilibrio nel movimento.

I traumi più comuni a carico del piede sono:

  • - le distorsioni
  • - le lesioni dei legamenti
  • - i traumi tipici del paziente sportivo

Le principali patologie che riguardano il piede sono:

  • - il piede a martello
  • - la metatarsalgia
  • - le borsiti

Per la gestione post operatoria, Optima Molliter ha costruito un programma di ortesi in grado di gestire le fasi riabilitative a seconda della tecnica chirurgica adottata, dalle tecniche tradizionali sino alla mininvasiva.

Gestione post operatoria avampiede

CHIRURGIA E PIEDE DIABETICO

La chirurgia è anche una terapia frequentemente utilizzata nella patologia del piede diabetico per tentare di risolvere due quadri clinici molto diversi tra loro: la progressione di una lesione verso il coinvolgimento di più ampie parti del piede (chirurgia demolitiva conservativa) o per correggere deformità che pongono il paziente ad alto rischio di ulcera o di recidiva d’ulcera. Il minimo comun denominatore della chirurgia del piede diabetico è stato ben descritto da Frykberg: “surgery performed in an affort to prevent the occurrence of more serious associated disease or patology”. In entrambe le situazioni è necessaria molta professionalità ed esperienza per decidere la tipologia e le modalità di intervento. È “conditio sine qua non” l’assoluta certezza di avere un flusso sanguigno tale per cui la guarigione della ferita chirurgica sia altamente probabile. 

Non può esistere un centro del piede diabetico che non disponga della possibilità di sottoporre a intervento chirurgico un paziente diabetico con lesione del piede: se il centro non dispone della organizzazione necessaria al trattamento chirurgico del paziente, dovrà trasferire il paziente in un centro che ha questa capacità. Così pure non ha importanza chi va in sala operatoria, che sia il diabetologo, o un ortopedico, o un chirurgo vascolare o quant’altro: l’importante è che l’intervento venga fatto, venga fatto nel tempo giusto, venga fatto bene.

Una prima essenziale distinzione del tipo di chirurgia del piede diabetico è quella basata sul timing: Armstrong e Frykberg nel 2003 pubblicavano una classificazione della chirurgia del piede diabetico basato sul rischio di reinfezione e amputazione.Questa classificazione è stata validata da successive pubblicazioni: nella classe 4 (chirurgia urgente) vi è una significativa maggior frequenza di infezione e amputazione rispetto alla classe 3 (chirurgia curativa). Il confronto con le altre classi si commenta da sé (da referenza 3).

Va subito precisato che le procedure classificate di emergenza hanno il fine di limitare l’estensione della distruzione tissutale: sono procedure effettuate per “limb-threatening infection” quando non per “life-threatening infection”. Questo tipo di procedure sono da effettuarsi anche in pazienti con ischemia critica rimandando la rivascolarizzazione a chirurgia d’urgenza effettuata. Anche l’iperglicemia cospicua non chetoacidotica non può essere una controindicazione: innanzitutto il trattamento idratativo e insulinico endovenoso è in grado di controllare efficacemente la disidratazione e l’iperglicemia e in secondo luogo l’eradicazione dell’infezione è un’arma forse ancora più efficiente nel determinare il crollo dell’iperglicemia. Tuttavia è essenziale esaminare le possibilità di attuare diversi tipi di chirurgia in base non solo alla situazione locale ma anche alla situazione generale del paziente.

IL DEBRIDEMENT

Un primo momento curativo di un’ulcera che sta a cavallo tra la terapia medicativa e la terapia chirurgica è il debridement chirurgico. Il debridement chirurgico:debridement effettuato con strumenti appositi quali pinze, forbici, curettes, etc in grado di rimuovere parti di tessuto è comunemente definito come debridement chirurgico. È una parte essenziale della cura di un’ulcera. Un quesito che si ripresenta regolarmente ogni qualvolta arriva in ambulatorio un paziente con un’ulcera è cosa si può fare in ambulatorio e cosa si deve fare in sala operatoria. Ovviamente per effettuare un debridement in ambulatorio è indispensabile che l’ambulatorio sia “dedicato” alla cura del piede diabetico con spazi, strumentazione e personale specifici. Naturalmente un debridement di vaste proporzioni necessario in un piede acuto va come detto nel capitolo sul piede infetto effettuato in sala operatoria. Anche in questi casi comunque manovre per valutazione della presenza e quantità di pus e di sondaggio non solo possono ma devono essere effettuate alla prima visita in ambulatorio perchè rappresentano il primo passo per una diagnosi di gravità e la conseguente corretta terapia.

La manovra più comunemente fatta in ambulatorio é la rimozione della callosità periulcerativa delle lesioni plantari e/o della fibrina sul fondo dell’ulcera. Queste manovre vengono effettuate di solito in ambulatorio con strumenti sterili usa e getta.

Optima Molliter propone un algoritmo per la gestione post chirurgica, il programma è presentato nel capitolo “gestione della ferita”: Optima fase acuta wound management

ULCERE DA DECUBITO

Traumi, allettamento, immobilizzazione temporanea, possono creare punti di pressione:

Chi è a rischio:

  • - soggetti non deambulanti
  • - pazienti incoscienti
  • - pazienti allettati a causa di malattie croniche
  • - pazienti in riabilitazione post chirurgica rischio temporaneo
  • - pazienti con contratture
  • - pazienti che rimangono molto tempo a casa o a riposo
  • - pazienti in lungo degenza

L’ulcera da decubito o da pressione è la conseguenza di una elevata o prolungata compressione della pelle e dei tessuti sottocutanei tra l’osso ed una superficie sufficientemente rigida: ciò rallenta o interrompe il flusso sanguineo su quell’area. Il tessuto non ha più un adeguato rapporto di ossigeno e di altre sostanze nutritive e può verificarsi un danno irreversibile o addirittura la necrosi (morte del tessuto).

Le forze che causano la lesione da decubito sono:

Forze di Attrito: i cambiamenti frequenti di posizione sono uno dei modi di prevenire le piaghe da decubito, tuttavia l’attrito che si verifica ad esempio quando ci si gira nel letto può danneggiare la pelle rendendola più soggetta a lesioni.

Forze di Taglio: si verifica quando la pelle si muove in una direzione, mentre l’osso sottostante nella direzione opposta, quando si scivola nel letto o su una sedia a rotelle sono le cause più probabili di lesioni da taglio, che tirano le pareti cellulari ed i capillari lacerandoli.

L’azione più efficace per la gestione della lesione da pressione del tallone è adottare strategie preventive come quelle descritte nel programma HEELIFTHeelift ha dimostrato la sua efficacia nello studio prospettico randomizzato:

An RCT to determine the effect of a heel elevation device in pressure ulcer prevention post-hip fracture – J. Donnelly et al

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